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2014年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则

来源:第七人民医院   责任编辑:医保办   2015-05-13

常州市武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心

武城乡医保〔20141

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关于印发《2014年度武进区城乡居民合作医疗

保险实施细则》的通知

 

各定点医疗机构:

为进一步规范全区城乡居民合作医疗保险工作,根据《常州市武进区新型农村合作医疗保险实施办法》(武政发[2004]121号)和《关于调整全区城乡居民合作医疗保险有关政策的通知》(武人社[2013]104号)等有关文件精神,结合我区实际,制定《2014年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

常州市武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心

201412

                                                        

常州市武进区城乡居民医保业务管理中心     2014年1月2印发

                           _                            


2014年度武进区城乡居民合作医疗保险
实施细则


  为进一步加强和促进我区城乡居民合作医疗保险管理工作,保证城乡居民医保工作优质、高效运行,制定本细则。

一、实施时间

20141120141231日。

二、参加对象

除已参加城镇职工医疗保险,户口在本区的所有农村居民和非农村居民均可参加本保险。企事业单位中非本区户籍且签订一年以上劳动合同的外来务工人员,与本区户口职工一样参加本保险。

除已参加城镇职工医疗保险,在江苏联合职业技术学院武进校区和江苏广播电视大学武进校区就读的在校大学生可以参加本保险。

新生儿在出生三个月内、退役士兵、农村居民停止参加其他基本医疗保险的,可以参加本保险。

城乡居民合作医疗保险和城镇医保(包括区外)不得重复参加。重复参保人员,不得重复享受医保待遇。

三、投保登记程序

各镇、街道按照区城乡居民合作医疗保险办公室核定的参保基数进行宣传,印发宣传资料入户。村委和社区按照自愿和整户参保的原则在规定的时间内负责筹集参保金、出具收费收据并核对、登记名册;企业职工参加本保险由企业筹集参保金后造参保人员花名册。所筹集资金全部归口上缴镇财政分局(所),由各镇组织人员及时进行名单的录入核对。

重点优抚对象和低保、五保户免交参保金个人部分,所需资金由区、镇财政负责,名单核对工作由各镇民政办和镇城乡居民医保专管员负责。特困职工名单由区业务管理中心下发各单位,当年度缴纳个人参保金方可享受医疗救助待遇。

前述两所高校在校大学生、新生儿及退役士兵等投保登记办理按相应文件要求执行。

四、就医管理

1、区内各级公立医疗机构、常州市第二人民医院阳湖院区、常州市第七人民医院、武进红房子医院和武进妇婴医院、武进淹城中诚中医门诊部、高唐中医联合门诊部为我区城乡居民合作医疗保险定点就诊医疗机构,包括武进中医院和乡镇卫生院下辖门诊部、村卫生室和社区卫生服务站。

2、区外定点医疗机构为:常州市第一人民医院、常州市第二人民医院(本部)、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市中医医院、常州市和平医院、常州市德安医院。市外转院必须为三级公立医院本部,合资、合作科室、分院不在定点医院范围。

3、异地就医即时结报省级定点医院:南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市儿童医院、南京脑科医院、南京市口腔医院、南京市第一医院、中国人民解放军第四五四医院、苏州大学附属儿童医院。

4、参保人要求在区外医疗机构诊治的,应到区级医疗机构办理转诊手续,接受资格核准和如实告知。需转诊到省级定点医疗机构的,办理转诊手续后到区城乡居民医保业务管理中心办理网上转诊和预约就医。因急诊直接在常州市医疗机构诊治的,应凭急诊证明在三日内到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。

5、参保人员因工作、出差、探亲、休假等期间异地发病时,属急诊的可在当地公立医院就医,如需转院,原则上转回本区定点医疗机构,如病情不能转回本区定点医疗机构的,应在住院七日内,由参保人员家属凭急诊住院证明到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。

五、补偿标准

1、住院补偿

1)普通疾病住院:

参保人员(学生除外)每次住院费用,按照城镇职工医疗保险的规定,确定可报销的医疗费用,并按照以下规定补偿:

起付标准以下不予补偿;

镇级医院:400元以上补偿75%

区级医院:600元以上补偿56%

区外医院:800元以上补偿35%

武进第三人民医院:600元以上补偿60%

为扶持中医药事业,在武进中医医院住院就医,起付线由600元调整为400元,400元以上补偿56%

完善区内双向转诊补偿政策,对区级医疗机构进入康复期等符合下转指征下转至乡镇卫生院住院治疗的,取消乡镇卫生院住院起付线,乡镇卫生院报销比例由75%提高到78%(具体要求和考核办法详见武城乡医保201316号)。

将金坛市儒林镇卫生院中医妇科等31个特色专科纳入我区城乡居民医保镇级定点医院报销范围,参保人员在确认的特色专科住院治疗,享受我区镇级医院住院报销政策。

全年累计补偿金额最高为220000元。

转诊到我区确认的省级定点医疗机构住院就医:

起付线标准800元以下不予补偿,

800-10000元补偿35%

10000-30000元补偿40%

30000元以上补偿50%

参保学生(包括幼儿园)在镇级以上医疗机构的住院医疗费用,参照区城镇职工医保的规定,确定可报销的医疗费用,按下表规定的分级累进比例给付医疗保险金:

   100元以下                           不予补偿

100元以上至1000元部分              补偿50%

1000元以上至5000元部分             补偿60%

5000元以上至10000元部分            补偿70%

10000元以上至30000元部分           补偿80%

30000元以上部分                     补偿90%

参保学生全年累计补偿金额最高为220000元。

除前述两所高校的参保学生,其他参保学生的住院补偿结算工作由中国人寿武进支公司负责。

2)重大疾病保障

符合儿童先心病、白血病救治条件的参保儿童,在区城乡居民医保业务管理中心办理了转院手续后,通过医院绿色通道前往江苏省人民医院、南京市儿童医院、常州市第一人民医院、苏州大学附属儿童医院(白血病定点医院)实施定点救治。儿童先心病救治,补偿比例为定额费用的70%,医疗救助对象再予补偿定额费用的20%;儿童白血病治疗(抗生素、血制品除外)补偿比例为定额费用的80%,医疗救助对象再予补偿定额费用的20%。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制,在12万的总额范围内,按照实际治疗费用的50%进行补偿,医疗救助对象再予救助实际治疗费用的20%,超出12万总额范围的部分,由医疗机构承担。

符合乳腺癌、宫颈癌重大疾病救治条件的参合患者,在武进人民医院、武进中医医院、常州二院阳湖院区实施定点救治。相应疾病手术治疗或放化疗费用实行按病种定额或限额收付费;符合耐多药肺结核重大疾病救治条件的参合患者,在常州市第三人民医院实施定点救治,治疗费用实行按病种定额或限额收付费。城乡居民医保对救治对象的补偿比例为,定额或限额费用标准的70%,对符合我区医疗救助条件的患者再予救助补偿,补偿比例为定额或限额费用标准的20%。

符合艾滋病机会性感染重大疾病救治条件的参合患者,在常州市第三人民医院实施定点救治,治疗费用实行按病种定额或限额收付费;符合慢性髓细胞白血病、血友病重大疾病救治条件的参合患者,在常州第一人民医院实施定点救治,慢性髓细胞白血病患者初次入院的检查及治疗费用按照武进区区级定点医疗机构住院报销政策予以结报,其出院后维持治疗阶段使用的特药费用,按照省定特药价格标准实行定额收付费;血友病A患者,对使用人凝血因子ⅷ或重组人凝血因子ⅷ实行限额收付费;符合肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂重大疾病救治条件的参合患者,在武进人民医院、武进中医医院、常州二院阳湖院区实施定点救治。相应疾病手术治疗费用实行按病种定额收付费;如需要实施放化疗,放疗、化疗费按照每个疗程实际发生的费用进行结算,但不得超过省规定的每疗程最高结算标准。城乡居民医保对救治对象的补偿比例为定额或限额费用标准的70%,对符合我区医疗救助条件的患者再予救助补偿,补偿比例为定额或限额费用标准的21%

重大疾病医疗保障不受我区城乡居民医保最高补偿封顶线的限制。

3)住院分娩补助

对符合国家计划生育政策的参保孕产妇住院分娩费用实行定额补助。病人出院后凭身份证或户口簿、医保卡、住院费用原始发票、费用清单、出院小结和计生部门出具的《二胎生育证》或准生证明,在各补偿结算点申请补助,自然分娩500/人,剖宫产800/人。如果孕产妇已享受生育保险补偿的,不得再重复享受本补助。

2、门诊补偿

1)普通门诊

参保人员(含学生)在区级定点医院和定点门诊部就诊发生的普通门诊医疗费用,在一个保险年度内,符合职工基本医疗保险规定的医疗费用,先由个人自付累计满500元后,医保基金补偿15%

参保人员(含学生)在镇、村级定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,符合职工基本医疗保险规定的医疗费用,按以下标准进行补偿:

镇级定点医疗机构补偿20%,在中心乡镇卫生院、二级医院建设单位、江苏省示范乡镇卫生院就诊,单次刷卡申报金额不得超过80元,每日累计刷卡申报金额不得超过160元,其他镇级医院就诊,单次刷卡申报金额不得超过70元,每日累计刷卡申报金额不得超过140元;

村级定点医疗机构补偿25%,每日累计刷卡申报金额不得超过40元。

参保人员在区内定点医疗机构就诊时,使用纳入我区城乡居民合作医疗保险补偿范围的中药饮片、符合条件的医疗机构中药制剂和中医非药物治疗(针灸、推拿、拔罐、刮痧)的,城乡居民合作医疗保险补偿标准提高5%

全年门诊医疗费用累计补偿金额最高限额为500元。

2)特殊门诊

恶性肿瘤的放化疗、肾功能衰竭的腹膜透析、肝或肾移植后抗排斥用药的门诊费用,按照职工医保范围确定可报销费用,半年累计视作一次住院。放疗费用根据规定核定可报销费用后按照区级医院住院比例报销;其他上述疾病费用按照镇级住院比例报销。

尿毒症病人门诊血液透析实行慈善补助。每次门诊血透费用由城乡居民医保基金支付70%,个人自付30%,在区内的武进人民医院(含南院)、武进中医医院、常州二院阳湖院区透析治疗的,区慈善基金每人次补助60元。

3、医疗救助和重点优抚对象二次补偿

医疗救助对象在区内定点医疗机构就诊,除按照区城乡居民合作医疗保险政策规定进行报销外,还享受二次补偿。

医疗救助对象在区内住院二次补偿为起付线全额和按照规定确定的可报销金额减去已补偿金额后,补偿70%;门诊为选定区内定点医疗机构门诊的可报销金额减去已补偿金额后,补偿70%,二次门诊补偿封顶500元。

重点优抚对象住院二次补偿为“孤老”补偿可报销金额的100%、“三属”补偿可报销金额的70%、剩余人员补偿可报销金额的50%。二次补偿金额为以上计算结果减去住院已补偿城乡居民医保金的差值。

六、不予补偿范围

1、参保人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、因违法犯罪造成伤害所支付的医疗费用;

2、工伤、车祸造成参保人员的伤害所支付的医疗费用;

3、因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用,依法由第三者承担的部分;

4、怀孕、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用;

5、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、营养费、救护车费、中药煎药费、点名手术费、交通费、出诊费等区职工基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用;

6、区职工基本医疗保险药品目录外的药品;

7、未执行本保险规定自行投医、自购药品所发生的费用;

8、区城乡居民医保工作领导小组确定的其他不予补偿的费用。

七、补偿程序

在区内定点医院住院,病人入院时必须出示参保卡登记入院管理。住院期间,如需催缴住院费用,应按照区级住院总医疗费用的60%,镇级医院总医疗费用的40%进行催缴,不得随意以欠费为由停止治疗,应营造宽松的就医环境。

区内定点医院出院结账时,应相对固定设置一个城乡居民医保结算窗口,并醒目标识,专人负责农保病人即时结报结算。出院参保病人凭参保卡、《补偿申请书》,重大疾病救治对象应提供救治申请表、救治协议书,医疗救助对象应提供有效证件复印件,至结账窗口结算本次住院费用,窗口收费人员审核并确认HIS系统内该病人为在院农保病人后,予以即时结报。重大疾病结算时应注意疾病编码对照一致,并选择治疗方式后,才能按大病政策结算。补偿完成后,结账窗口留存《补偿申请书》、重大疾病的救治申请表、救治协议书、救助对象有效证件复印件,由医院农保办公室统一归档到“城乡居民医保台账”内备查。

参保人员中的医疗救助对象或重点优抚对象在区内定点医院出院结账时,核实后,在收费时勾选“民政有效标志”(以各单位HIS开发人员设定为准)后,即可实现当次住院一次补偿和二次补偿一并结算。门诊收费(包括血透项目)时,医疗救助对象参保人员,不得勾选“民政有效标志”进行二次补偿。所有门诊医疗救助二次补偿均在事后凭参保卡、发票原件及有效证件申请补偿。

在区外就医,凭事先办理的转院证明或急诊证明到户口所在镇卫生院结算点申请补偿,一般情况下,医保专管员在收齐材料之日起五个工作日内,给付医疗费用补偿金。对金额较小且无特殊情况的,实行当场补偿。经医保专管员和业务管理中心审核有疑问,暂时不能确定补偿金额的,亦必须在十个工作日内给予答复。

在省级定点医院就医,凭居民身份证(儿童需提供家庭户口簿和监护人身份证)、医保卡、区城乡居民医保业管中心出具的纸质转诊单,在医院指定窗口办理就医登记手续,在办理出院结账时,可享受即时结报。

外伤病人住院,医院应主动提示患者出示参保卡,配合医院做好外伤病情审核工作。但医院不得以住院农保身份登记进入医院HIS系统,出院时必须作为自费病人结账出院,回参保所在镇卫生院申请补偿。外伤参保病人在定点医疗机构住院期间,医院须对其受伤经过进行核实确认,并填报外伤病人审批表。参保所在镇卫生院农保专管员审核外伤病人补偿申请材料时,应根据区内定点医疗机构外伤病人审核表,进行外伤调查公示7日后予以处理。如果受理区内定点医疗机构外伤病人材料时,住院发票为自费,且未有外伤病人审批表,农保专管员不得受理。各结算点对外伤病人补偿必须进行公示,对未按照外伤病人公示流程的赔付,一旦发现问题,将严肃追究相关责任人。

合作医疗专管员审核补偿申请材料时,要注意医疗发票上是否有统筹支付金额,明确有城镇医保支付的,该份材料不得再进行城乡居民医保结报。同时,记录该参保人的基本信息,上报区业务管理中心,冻结其当年度的结报,并在年底投保工作时,将名单提供给村委,不得再重复参加我区城乡居民医保。

八、补偿公示

按照江苏省卫生厅有关规定,对补偿情况需定期公示。区业务管理中心实行每月网络公示。各镇补偿点每季度进行一次公示,需将本镇所有补偿信息按村打印后张贴于各村显要位置,接受群众监督。

九、专管员职责

1、负责本镇人员名单的投保登记和核对;

2、接受参保人员政策咨询并做好宣传解释工作;

3、受理并审核参保人员的费用补偿申请,每月及时和社区卫生服务站进行核算;

4、对外伤病人进行公示和调查核实;

5、对住院病人进行床边巡视,核对身份、杜绝空挂床;

6、统计相关数据并及时上报,按时进行补偿信息的公示;

7、协助做好医保数据库的升级更新;

8、按时参加业务学习和培训。

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